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蘇州市信訪局

關于堵住蘇州醫保"黑洞"的建議

 發布時間:2013-06-20
 

最近市民來信建議,加強醫保基金的管理,堵住醫保“黑洞”。來信反映,醫保基金被詐騙的事件經常發生,詐騙的手法五花八門,既暴露出醫保管理制度存在的弊端及醫保資金管理的滯后,也導致患者對醫院、對醫師名的看法越來越差。為此建議:

一、做好宣傳。醫保管理機構印制類似“用戶須知”的告知書,提醒用戶需要注意的事項。

二、改變醫保支付方式。目前我國醫保支付方式是按服務項目付費,這實際上是在鼓勵醫生過度治療、過度檢查。由于在醫療市場中存在嚴重的信息不對稱,醫生掌握的專業信息在很大程度上會影響甚至決定消費者的選擇。只要醫院、醫生覺得有利可圖,只要在醫保報銷目錄范圍內,醫生就會想方設法過度檢查、重復檢查、大處方、過度用藥、誘導消費等等,還找不出瑕疵。這種落后的付費方式國際上早已淘汰,代之實行的是按疾病診斷相關組付費、按病種付費。建議在有條件的地方,改革醫保支付方式,遏制醫療資源的浪費,堵住醫保“黑洞”。

三、信息公開。一是醫院方面應將所有診療費用信息公之于眾。二是醫保機構的信息公開,如報銷醫療費用環節向患者公開醫保報銷費用清單,患者自己可以與各醫院的信息進行比較,發現高得離譜或不合理的收費,可以向醫保部門反映,也可以向有關部門舉報。

四、制度保證。對過度用藥、過度檢查的醫生及醫院主要負責人,要有獎懲制度。

五、訴求渠道要通暢。醫療衛生部門接到病人或醫保資金管理部門關于醫療信息公開不夠、過度醫療、過度檢查等舉報電話,應在一定天數內答復舉報人并立案查處。如不查處應說明問題,患者也可以向上一級機構舉報。

蘇州市人力資源和社會保障局回復:建議十分中肯,下一步將從三個方面展開工作:一、進一步加強醫保政策宣傳。通過各種媒體和平臺,積極鼓勵醫保的規范行為,對各種違規行為予以打擊,從維護醫保基金安全的角度在全社會營造遵紀守法的良好氛圍。二、不斷完善醫保付費方式改革。根據國家對醫保付費方式改革的要求,按病種付費是調動醫院積極性的有效方式,通過“節約獎勵、超支分擔”的原則,讓醫院主動參與到醫保的管理工作中,但科學制定按病種付費標準也是一項較復雜的工作。下一步將在現行按病種管理的基礎上借鑒縣市經驗,逐步穩妥的增加按病種管理數量。三、健全醫保管理制度,暢通監督渠道。我市從職工醫療保險制度創設初期,就制定了《蘇州市舉報社會保險違規行為獎勵辦法》,以鼓勵全社會各方面力量,對騙取醫療保險待遇、違規獲取醫療保險基金的行為,進行監督舉報并給予獎勵。為了進-步加大對定點醫療機構、零售藥店的監督,我市從 2012 12 月起在所有定點零售藥店、新定點的醫療機構安裝了計算機遠程實時監管系統。從今年起,我市修改了醫療機構考核辦法,定點醫療機構對患者進行信息公開、監督電話公示及不合理醫療行為都進行了明確,加大了稽查力度。下半年將重點研究并出臺醫保醫師管理辦法,努力把監管醫保基金的責任舉措,從政府醫保管理機構、醫保定點醫療機構,傳遞落實到每個醫保醫師。

 

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